Планы Medicare Part D для рецептурных препаратов
Medicare Part D помогает покрывать амбулаторные рецептурные препараты. Покрытие доступно через отдельный Prescription Drug Plan (PDP) или через план Medicare Advantage либо другой план Medicare, включающий покрытие лекарств.
Что такое Medicare Part D?
Medicare Part D обеспечивает покрытие рецептурных препаратов для участников Medicare. Получить покрытие Part D можно двумя способами: через отдельный Prescription Drug Plan (PDP), который обычно сочетается с Original Medicare и используется вместе с полисом Medicare Supplement, или в рамках плана Medicare Advantage либо другого плана Medicare, который включает покрытие лекарств (MAPD). Отдельный PDP также можно использовать с некоторыми другими видами покрытия Medicare, например с планом Medicare Medical Savings Account (MSA) или с некоторыми планами Private Fee-for-Service (PFFS) или Medicare Cost, не включающими покрытие лекарств.
У каждого Part D плана свой список покрываемых лекарств (формуляр), сеть аптек, уровни стоимости препаратов и суммы, которые платит участник. Поэтому покрытие и стоимость одного и того же лекарства могут заметно различаться между планами.
Изучение ваших конкретных лекарств — включая дозировки, количества и предпочитаемые аптеки — необходимо при сравнении планов Part D. План с более низкой ежемесячной премией может привести к более высоким общим годовым расходам, если ваши лекарства попадают на дорогие уровни или требуют предварительного разрешения.
Основные особенности планов Part D
Планы Part D имеют общую структуру, определённую правилами Medicare, но условия отдельных планов значительно различаются. Ниже описано, как Part D обычно работает.
Формуляры
Каждый план Part D ведёт формуляр — список рецептурных препаратов, покрываемых планом. Лекарства обычно распределены по уровням стоимости. Не все лекарства покрываются каждым планом, и покрытие одного и того же лекарства может значительно различаться между планами. Всегда проверяйте, что ваши текущие лекарства есть в формуляре плана перед регистрацией.
Уровни стоимости лекарств
Планы Part D обычно распределяют покрываемые лекарства по уровням (tiers). Для каждого уровня может действовать своя доплата или совместное страхование. На более низких уровнях часто находятся недорогие дженерики, а на более высоких — дорогие и специализированные препараты. Один и тот же препарат может находиться на разных уровнях в разных планах.
Сети аптек
У Part D планов есть собственные сети аптек. Некоторые сетевые аптеки могут иметь статус preferred и предлагать более низкие расходы для участника. Вне сети лекарство может стоить дороже или вообще не покрываться, кроме случаев, предусмотренных правилами плана. Перед регистрацией проверьте свою аптеку.
Франшизы
У многих планов Part D есть годовая франшиза — сумма, которую вы платите из своего кармана, прежде чем план начнёт покрывать расходы на лекарства. Некоторые планы отменяют франшизу для определённых уровней лекарств. Medicare устанавливает максимально допустимую франшизу каждый год; не все планы взимают максимум. Изучайте франшизу вместе с ожидаемыми расходами на лекарства, чтобы оценить общую ценность плана.
Годовой предел расходов на покрываемые лекарства
Medicare Part D включает годовой предел того, сколько вы платите из своего кармана за покрываемые препараты Part D. После достижения этого предела за год вы переходите на так называемое катастрофическое покрытие и платите $0 за покрываемые препараты Part D до конца календарного года. Конкретная денежная сумма этого предела устанавливается Medicare и может меняться из года в год.
Предварительное разрешение и другие условия покрытия
Планы могут требовать предварительного разрешения перед покрытием определённых лекарств — план должен одобрить покрытие, прежде чем вы получите рецепт. Требования ступенчатой терапии (Step Therapy) могут потребовать сначала попробовать более дешёвое лекарство, прежде чем план покроет более дорогую альтернативу. Лимиты количества могут ограничивать, сколько лекарства план покроет за установленный период. Изучайте эти условия для ваших конкретных лекарств при сравнении планов.
Изменения формуляра в течение года
Формуляры Part D могут меняться в течение планового года в соответствии с правилами Medicare, регулирующими, когда и как могут происходить такие изменения — включая добавление новых лекарств, замену фирменных препаратов на дженерики или биосимиляры, а также определённые изменения в управлении использованием, такие как новые требования предварительного разрешения, ступенчатой терапии или лимитов количества. Некоторые изменения формуляра, особенно исключение покрываемого лекарства или его перемещение на более высокий уровень стоимости в середине года, более ограничены и могут требовать заблаговременного уведомления или защитных мер по обеспечению непрерывности для людей, которые уже принимают это лекарство. Если изменение формуляра затрагивает препарат, который вы принимаете, спросите свой план о процессе исключений для запроса продолжения покрытия.
Оценка планов Part D
Тщательное сравнение планов Part D требует изучения ваших конкретных лекарств, дозировок, количеств и предпочитаемых аптек наряду с условиями каждого плана. План с низкой премией не всегда означает самые низкие общие годовые расходы.
- Покрыто ли каждое лекарство: Убедитесь, что каждый из ваших текущих рецептов есть в формуляре плана на покрытом уровне.
- Уровень лекарства: Поймите, на каком уровне находится каждое из ваших лекарств, и соответствующую доплату или совместное страхование для каждого уровня.
- Расчётные годовые расходы на лекарства: Рассчитайте общие ожидаемые расходы из своего кармана на лекарства за год, на основе ваших конкретных лекарств и количеств — не только ежемесячную премию.
- Ежемесячная премия: Премия, которую вы платите каждый месяц за план, в дополнение к любой премии Medicare Part B.
- Франшиза: Есть ли у плана франшиза, и для каких уровней лекарств она применяется.
- Предпочитаемые и стандартные аптеки: Входит ли ваша предпочитаемая аптека в сеть и является ли она предпочитаемой или стандартной аптекой — что влияет на ваши расходы.
- Варианты почтовой доставки: Предлагает ли план аптеку почтовой доставки и любую связанную экономию для постоянных лекарств.
- Требования к предварительному разрешению: Требуют ли какие-либо из ваших текущих лекарств предварительного разрешения по каждому плану.
- Требования ступенчатой терапии: Требует ли план сначала попробовать альтернативное лекарство, прежде чем покроет ваш текущий рецепт.
- Лимиты количества: Ограничивает ли план, сколько лекарства он покроет за один рецепт или за период времени.
Что нужно иметь в виду
- Низкая ежемесячная премия не обязательно означает самые низкие общие годовые расходы. Доплата или совместное страхование за лекарства высоких уровней может значительно превысить экономию на премии.
- Покрытие лекарств может значительно различаться между планами — два плана с похожими премиями могут иметь очень разные формуляры и структуры уровней.
- Выбор аптеки может значительно повлиять на то, сколько вы платите. Использование непредпочитаемой аптеки может привести к значительно более высоким расходам.
- Формуляры могут меняться в течение планового года, с учётом правил Medicare. Изучайте Annual Notice of Change каждую осень.
- Присоединение к отдельному плану Part D при наличии плана Medicare Advantage типа HMO, HMO Point-of-Service (HMOPOS) или PPO, включающего покрытие лекарств, как правило, приводит к исключению из этого плана Medicare Advantage и возврату к Original Medicare — уточните это у своего плана перед внесением изменений. Отдельная регистрация в Part D допускается вместе с планом Medicare Medical Savings Account (MSA), а также с некоторыми планами Private Fee-for-Service (PFFS), не включающими покрытие лекарств.
- Extra Help: Люди с ограниченным доходом и ресурсами могут иметь право на Extra Help — программу, которая может снизить премии, франшизу, доплаты и совместное страхование по Part D. Если вы имеете право на Extra Help и получаете её, вы также не платите штраф за позднюю регистрацию, пока её получаете. Применяются лимиты дохода и ресурсов, которые могут меняться из года в год.
Когда можно зарегистрироваться в Part D
Регистрация в Part D, как правило, ограничена конкретными периодами, привязанными к моменту, когда вы впервые получаете право на Medicare. Поздняя регистрация без другого соответствующего покрытия рецептурных препаратов может привести к штрафу за позднюю регистрацию, который добавляется к вашей ежемесячной премии на весь срок, пока у вас есть покрытие лекарств Medicare.
Первоначальный период регистрации (IEP)
Ваш первоначальный период регистрации (IEP) начинается за 3 месяца до месяца, когда вы впервые получаете право на Medicare Part A и/или Part B, и заканчивается через 3 месяца после этого месяца. Для большинства людей, впервые получающих право на Medicare в 65 лет, это соответствует привычному 7-месячному окну вокруг 65-летия — три месяца до, месяц рождения и три месяца после. Если вы впервые получаете Part A и/или Part B в другое время, например по инвалидности, ваш IEP привязан именно к этому моменту. Регистрация в течение вашего IEP помогает избежать штрафов за позднюю регистрацию, если у вас нет другого соответствующего покрытия лекарств.
Ежегодный период регистрации (AEP)
15 октября – 7 декабря каждого года. Во время AEP участники Medicare могут присоединиться, переключиться или отказаться от отдельного плана Part D. Изменения обычно вступают в силу 1 января следующего года. Это основная возможность изменить ваше покрытие Part D каждый год, исходя из ваших текущих лекарств и доступных планов.
Специальные периоды регистрации (SEP)
Определённые события — такие как потеря соответствующего покрытия рецептурных препаратов, переезд в новую зону обслуживания или получение либо потеря права на программы льготной помощи с низким доходом — могут открыть специальный период регистрации, позволяющий вам присоединиться или переключить план Part D вне обычных периодов регистрации. Конкретный доступный SEP и его продолжительность зависят от ваших обстоятельств.
Риск штрафа за позднюю регистрацию
Штраф за позднюю регистрацию в Part D — это не разовая плата. Если вы проведёте 63 или более дней подряд без покрытия Medicare Part D или другого соответствующего покрытия рецептурных препаратов после окончания вашего первоначального периода регистрации, штраф добавляется к вашей ежемесячной премии Part D на весь срок, пока у вас есть покрытие лекарств Medicare — потенциально на всю оставшуюся жизнь. Размер штрафа рассчитывается исходя из того, сколько времени вы провели без соответствующего покрытия, и привязан к национальной базовой премии бенефициара, которая может меняться из года в год, поэтому денежная сумма вашего штрафа также может со временем меняться. Планы работодателя, TRICARE и некоторые другие виды покрытия могут считаться соответствующими — проверьте статус вашего покрытия перед тем, как откладывать регистрацию в Part D. Если вы получаете Extra Help для оплаты покрытия лекарств Medicare, вы не платите штраф за позднюю регистрацию, пока получаете Extra Help.
Medicare Part D — часто задаваемые вопросы
Нужен ли мне Part D, если я сейчас не принимаю рецептурных препаратов?
Регистрация в Part D, когда вы впервые получаете право — даже если вы не принимаете лекарств — может помочь вам избежать штрафа за позднюю регистрацию, если в будущем у вас появится потребность в покрытии лекарств. Если вы проведёте 63 или более дней подряд без соответствующего покрытия лекарств после окончания вашего первоначального периода регистрации, штраф, как правило, добавляется к вашей ежемесячной премии на весь срок, пока у вас есть покрытие лекарств Medicare, и его размер может увеличиваться в зависимости от того, сколько времени вы ждали. Если вы получаете Extra Help, вы не платите этот штраф, пока его получаете. Регистрироваться или нет, зависит от вашей индивидуальной ситуации, включая наличие у вас соответствующего покрытия рецептурных препаратов из другого источника.
Могу ли я использовать любую аптеку с Part D?
Большинство планов Part D требуют использования внутрисетевых аптек. Использование внесетевой аптеки — если план вообще её покрывает — обычно приводит к более высоким расходам или отсутствию покрытия. Внутри сети планы могут различать предпочитаемые и стандартные аптеки, с более низкими расходами в предпочитаемых аптеках. Всегда подтверждайте, входит ли ваша предпочитаемая аптека в сеть любого рассматриваемого плана, перед регистрацией.
Что такое формуляр?
Формуляр — это список рецептурных препаратов, покрываемых планом Part D. Не все лекарства есть в формуляре каждого плана, и то, на каком уровне находится покрытое лекарство, определяет, сколько вы будете платить за этот препарат. Планы организуют лекарства по уровням — обычно от недорогих дженериков до дорогостоящих специализированных препаратов — с разными суммами доплаты или совместного страхования на каждом уровне. Перед регистрацией в любом плане Part D проверьте, что каждое из ваших текущих лекарств есть в формуляре плана, и изучите его уровень и связанные расходы.
Что такое creditable prescription drug coverage?
Creditable prescription drug coverage — это покрытие лекарств из другого источника, которое, как ожидается, в среднем оплачивает не меньше, чем стандартное Medicare drug coverage. Такое покрытие может предоставляться работодателем или профсоюзом, TRICARE, Department of Veterans Affairs или другим подходящим источником. Пока такое покрытие действует без перерыва, Part D обычно можно отложить без штрафа за позднюю регистрацию. Сохраняйте уведомления о том, что ваше покрытие является creditable.
Могу ли я менять планы Part D каждый год?
Да. Во время ежегодного периода регистрации (15 октября – 7 декабря каждого года) вы можете переключиться с одного отдельного плана Part D на другой, отказаться от покрытия Part D или присоединиться к плану Part D, если вы сейчас не зарегистрированы. Изменения вступают в силу 1 января. Ежегодный пересмотр вашего плана важен, потому что формуляры, премии и сети аптек могут меняться из года в год — план, который хорошо работал в этом году, может не быть лучшим выбором в следующем году, учитывая изменения покрытия или ваших лекарств.
Поговорите с лицензированным страховым агентом по Medicare
Заполните форму, и лицензированный страховой агент свяжется с вами, чтобы обсудить варианты Part D, доступные в вашем регионе. Возможность оформить конкретный план зависит от вашей ситуации и правил Medicare.
Записаться на консультацию по Medicare
Есть вопросы о покрытии Part D?
Наши лицензированные агенты помогают людям, имеющим право на Medicare, рассмотреть варианты планов Part D в их регионе — лично, без обязательств.
Мы предлагаем не все планы, доступные в вашем регионе. Мы — лицензированные страховые агенты и можем помочь вам рассмотреть варианты планов Medicare, доступные через страховые компании, которые мы представляем. Пожалуйста, обратитесь на сайт Medicare.gov, по номеру 1-800-MEDICARE или в местную программу консультационной помощи по медицинскому страхованию (SHIP), чтобы получить информацию обо всех ваших вариантах.
Мы не связаны с правительством США или федеральной программой Medicare и не действуем от их имени или при их поддержке. Доступность планов, покрытие и дополнительные преимущества, премии, доплаты, сети врачей и медицинских учреждений, списки покрываемых лекарств и требования для участия могут различаться в зависимости от плана, зоны обслуживания и года.