Планы Medicare Advantage
Medicare Advantage, также называемый Medicare Part C, — это альтернативный способ получения услуг, покрываемых Medicare, через частную страховую компанию, одобренную Medicare. Покрытие, дополнительные преимущества, сети врачей и медицинских учреждений, расходы и доступность плана различаются в зависимости от плана и региона.
Что такое Medicare Advantage?
Medicare Advantage — это альтернатива Original Medicare, при которой одобренная Medicare частная страховая компания предоставляет вам покрытие Part A и Part B. Участники, зарегистрированные в Medicare Advantage, остаются зарегистрированными в Medicare и, как правило, должны продолжать платить премию Medicare Part B в дополнение к любой премии плана.
Планы Medicare Advantage обязаны покрывать как минимум те же услуги, что и Original Medicare, за исключением хосписной помощи, которая по-прежнему покрывается Original Medicare. Многие планы предлагают дополнительные преимущества сверх покрытия Original Medicare. Конкретное покрытие, дополнительные преимущества, ограничения и правила сети указаны в Evidence of Coverage каждого плана.
Премии, сети врачей и медицинских учреждений, расходы участника, дополнительные преимущества и доступность существенно различаются в зависимости от плана и округа. Не все планы доступны во всех регионах. Мы помогаем разобраться, какие варианты доступны по вашему ZIP-коду и какой период регистрации применяется в вашей ситуации.
Основные особенности Medicare Advantage
Планы Medicare Advantage сильно различаются. Ниже описано, как эти планы обычно работают — конкретные условия плана, ограничения и правила сети определены в документе Evidence of Coverage каждого плана.
Покрытие Part A и Part B
План Medicare Advantage предоставляет покрытие Part A для стационарной помощи и Part B для медицинских услуг через сам план. Вы по-прежнему остаетесь участником Medicare, но покрываемые услуги Part A и Part B получаете по правилам Medicare Advantage, с учетом его сети и условий оплаты медицинской помощи.
Покрытие рецептурных препаратов
Большинство планов Medicare Advantage включают покрытие рецептурных препаратов Part D; такие планы часто называют MAPD. Однако Part D входит не во все планы Medicare Advantage. Возможность оформить отдельный план Part D зависит от типа Medicare Advantage. Как правило, к HMO или PPO без покрытия лекарств нельзя добавить отдельный Part D. Для некоторых PFFS без покрытия лекарств и для MSA отдельный Part D допускается. Формуляр, уровни лекарств, аптечная сеть и расходы участника различаются в зависимости от плана.
Дополнительные преимущества
Некоторые планы Medicare Advantage могут включать дополнительные преимущества, например стоматологические услуги, проверку зрения, услуги по слуху, фитнес-программы или транспорт. Набор этих преимуществ зависит от конкретного плана. Для них могут действовать отдельные сети, условия получения, лимиты и поставщики услуг. Дополнительные преимущества и их условия могут меняться из года в год.
Премия Part B
Участники, зарегистрированные в Medicare Advantage, как правило, продолжают платить стандартную премию Medicare Part B. У некоторых планов премия плана $0 сверх премии Part B; другие взимают дополнительную премию. Некоторые планы могут частично снижать сумму премии Part B. Наличие и размер такого снижения зависят от конкретного плана и региона. $0 премии самого плана не означает, что Medicare предоставляется бесплатно.
Типы сетей плана
Планы Medicare Advantage могут относиться к типам HMO, PPO, PFFS, SNP и другим. Тип плана влияет на выбор врачей и медицинских учреждений, необходимость направлений к специалистам и возможные расходы за услуги вне сети. Перед регистрацией обязательно проверьте правила сети конкретного плана.
Расходы из своего кармана
Планы Medicare Advantage имеют годовой предел того, сколько вы платите за покрытые услуги Part A и Part B. После достижения этого предела вы не платите за покрытые услуги Part A и Part B до конца года. Сам предел и то, как учитываются расходы в сети и вне сети, зависят от типа плана. Расходы на лекарства и многие дополнительные преимущества регулируются отдельными правилами распределения расходов и не всегда включаются в этот медицинский предел. Внимательно изучите Summary of Benefits и Evidence of Coverage.
Предварительное разрешение
Для некоторых медицинских услуг и лекарств план может требовать предварительное разрешение, направление к специалисту или выполнение определенных условий лечения. Даже услуга, которую покрывает Original Medicare, в Medicare Advantage может требовать предварительного разрешения. Перед регистрацией проверьте, для каких услуг оно необходимо.
Неотложная и срочная помощь
Планы Medicare Advantage обязаны покрывать неотложную и срочную помощь независимо от того, где вы находитесь в США. Правила покрытия за пределами зоны обслуживания и за границей различаются по планам. Изучите положения плана о неотложной помощи и поездках, особенно если вы бываете в нескольких регионах.
Оценка планов Medicare Advantage
Ни один план не подходит всем. При сравнении планов Medicare Advantage учитывайте свои медицинские потребности, врачей, лекарства, бюджет и то, как часто вы пользуетесь медицинскими услугами.
- Врачи и больницы: Убедитесь, что ваши текущие врачи входят в сеть плана и принимают новых пациентов по этому плану.
- Рецептурные препараты и сеть аптек: Если план включает покрытие лекарств, убедитесь, что ваши текущие лекарства есть в формуляре и на каком уровне, а также что ваша предпочитаемая аптека входит в сеть.
- Ежемесячная премия: Премия плана в дополнение к вашей премии Part B.
- Франшизы, доплаты и совместное страхование: Проверьте, сколько вам придется платить за услуги, которыми вы пользуетесь чаще всего — визиты к врачу и специалистам, госпитализацию и процедуры.
- Годовой предел расходов за услуги Part A и Part B: Максимум, который вы заплатите за год за покрытые медицинские услуги. Сам предел и порядок его расчёта различаются в зависимости от типа плана.
- Тип сети: Является ли план HMO, PPO или другой структурой, и что это значит для выбора врачей и внесетевых расходов.
- Требования к направлениям и разрешениям: Нужно ли вам направление к специалисту и какие услуги требуют предварительного разрешения.
- Поездки и покрытие вне зоны обслуживания: Проверьте, какое покрытие действует, когда вы находитесь за пределами зоны обслуживания плана.
- Дополнительные преимущества и их ограничения: Если план предлагает стоматологические услуги, проверку зрения, услуги по слуху или другие дополнительные преимущества, проверьте, что именно покрывается, какие ограничения и сети действуют и предусмотрены ли годовые лимиты.
Что нужно иметь в виду
- Врач, принимающий Medicare, автоматически не принимает каждый план Medicare Advantage. Подтверждайте участие в сети напрямую у врача каждый год.
- Покрытие, дополнительные преимущества, премии и сети плана могут меняться каждый год. Изучайте Annual Notice of Change своего плана каждую осень во время ежегодного периода регистрации.
- Для дополнительных преимуществ могут действовать отдельные сети, условия получения и годовые лимиты. Не ориентируйтесь только на название преимущества — проверьте, какие именно услуги покрываются и какие ограничения действуют.
- Доступность планов Medicare Advantage различается по округам. План, доступный в одном месте, может быть недоступен в другом.
- Если вы выходите из Medicare Advantage и возвращаетесь в Original Medicare, у вас не всегда автоматически есть гарантированное право приобрести любой полис Medigap. В зависимости от времени перехода, ваших обстоятельств и правил штата может применяться медицинская оценка. Перед сменой покрытия заранее проверьте свои права на Medigap.
Когда можно зарегистрироваться в Medicare Advantage
Регистрация в Medicare Advantage, как правило, ограничена конкретными периодами, определёнными Medicare. Доступный вам период регистрации и дата начала действия плана зависят от вашей конкретной ситуации.
Первоначальный период регистрации (IEP)
Для большинства людей, которые впервые получают Medicare в 65 лет, первоначальный период регистрации длится 7 месяцев — три месяца до месяца рождения, сам месяц рождения и три месяца после него. Для регистрации в Medicare Advantage необходимо иметь Part A и Part B.
Ежегодный период регистрации (AEP)
15 октября – 7 декабря каждого года. Во время AEP участники Medicare могут переключаться между Original Medicare и Medicare Advantage, менять планы Medicare Advantage или вносить изменения в покрытие Part D. Изменения обычно вступают в силу 1 января следующего года.
Период открытой регистрации Medicare Advantage
1 января – 31 марта каждого года. Люди, уже зарегистрированные в плане Medicare Advantage, могут перейти на другой план Medicare Advantage или вернуться на Original Medicare (и присоединиться к отдельному плану Part D) в течение этого периода.
Специальные периоды регистрации (SEP)
Некоторые события — например переезд в другую зону обслуживания, потеря другого медицинского покрытия, соответствие требованиям определенной программы помощи для людей с низким доходом или прекращение работы вашего плана в регионе — могут дать вам специальный период регистрации (SEP). Продолжительность SEP и разрешенные в этот период изменения зависят от конкретного события и вашей ситуации.
Medicare Advantage — часто задаваемые вопросы
Является ли Medicare Advantage тем же, что и Original Medicare?
Нет. Original Medicare управляется федеральной программой Medicare и включает Part A и Part B. Medicare Advantage — это другой способ получать покрытие Part A и Part B через одобренный Medicare частный страховой план. Вы по-прежнему остаетесь участником Medicare, но покрываемые услуги получаете по правилам, сети и условиям оплаты вашего Medicare Advantage плана.
Могу ли я сохранить своего врача с Medicare Advantage?
Зависит от плана. Планы Medicare Advantage обычно имеют сети врачей и медицинских учреждений, и то, входит ли ваш текущий врач в сеть плана, определяет, сможете ли вы — и по какой цене — продолжать посещать его по этому плану. Врач, принимающий Original Medicare, автоматически не принимает каждый план Medicare Advantage. Перед регистрацией в любом плане подтвердите, что ваши текущие врачи участвуют в сети этого плана и принимают новых пациентов. Участие в сети также может меняться из года в год.
Включает ли каждый план Medicare Advantage покрытие лекарств?
Нет. Большинство планов Medicare Advantage включают покрытие рецептурных препаратов Part D; такие планы часто называют MAPD. Однако не все планы Medicare Advantage включают Part D. Возможность оформить отдельный план Part D зависит от типа Medicare Advantage. Как правило, к HMO или PPO без покрытия лекарств нельзя добавить отдельный Part D. Для некоторых PFFS без покрытия лекарств и для MSA отдельный Part D допускается. Если ваш план Medicare Advantage включает покрытие лекарств, внимательно изучите его формуляр, уровни лекарств, аптечную сеть и расходы участника.
Могу ли я позже изменить свой план Medicare Advantage?
Как правило, изменения можно вносить в течение определённых Medicare периодов регистрации — в первую очередь во время ежегодного периода регистрации (15 октября – 7 декабря) и периода открытой регистрации Medicare Advantage (1 января – 31 марта). Вне этих периодов изменения обычно ограничены ситуациями, когда на вас распространяется специальный период регистрации (SEP). Изучайте Annual Notice of Change своего плана каждую осень и сравнивайте доступные варианты до закрытия ежегодного периода регистрации.
Плачу ли я по-прежнему премию Medicare Part B с Medicare Advantage?
Как правило, да. Участники, зарегистрированные в Medicare Advantage, должны продолжать платить премию Medicare Part B, которая устанавливается CMS и может меняться каждый год. Некоторые планы Medicare Advantage взимают дополнительную премию плана сверх премии Part B; у других премия плана $0. Некоторые планы могут частично снижать сумму премии Part B. Наличие и размер такого снижения зависят от плана и региона. Ваши общие расходы могут включать премию Part B, премию самого Medicare Advantage плана и суммы, которые вы платите при получении медицинских услуг.
Поговорите с лицензированным страховым агентом по Medicare
Заполните форму ниже, и лицензированный агент свяжется с вами, чтобы обсудить варианты планов Medicare Advantage, доступные в вашем регионе. Мы не гарантируем регистрацию, соответствие требованиям или доступность конкретного плана.
Записаться на консультацию по Medicare
Есть вопросы о Medicare Advantage?
Наши лицензированные агенты помогут вам разобраться в планах Medicare Advantage, доступных в вашем регионе, и сравнить их — без каких-либо обязательств.
Мы предлагаем не все планы, доступные в вашем регионе. Мы — лицензированные страховые агенты и можем помочь вам рассмотреть варианты планов Medicare, доступные через страховые компании, которые мы представляем. Пожалуйста, обратитесь на сайт Medicare.gov, по номеру 1-800-MEDICARE или в местную программу консультационной помощи по медицинскому страхованию (SHIP), чтобы получить информацию обо всех ваших вариантах.
Мы не связаны с правительством США или федеральной программой Medicare и не действуем от их имени или при их поддержке. Доступность планов, покрытие и дополнительные преимущества, премии, доплаты, сети врачей и медицинских учреждений, списки покрываемых лекарств и требования для участия могут различаться в зависимости от плана, зоны обслуживания и года.