Medicare Advantage გეგმები
Medicare Advantage, ანუ Medicare Part C, არის Original Medicare-ის ალტერნატივა. ამ შემთხვევაში Part A-ით და Part B-ით გათვალისწინებულ სამედიცინო მომსახურებას Medicare-ის მიერ დამტკიცებული კერძო სადაზღვევო გეგმის მეშვეობით იღებთ. დაფარვა, დამატებითი სარგებელი, ექიმებისა და სამედიცინო დაწესებულებების ქსელი, თქვენი გადასახდელი ხარჯები და გეგმის ხელმისაწვდომობა შეიძლება განსხვავდებოდეს გეგმისა და რეგიონის მიხედვით.
რა არის Medicare Advantage?
Medicare Advantage არის Original Medicare-ის ალტერნატივა, რომლის დროსაც Medicare-ის მიერ დამტკიცებული კერძო სადაზღვევო გეგმა მართავს თქვენს Part A-ით და Part B-ით გათვალისწინებულ დაფარვას. Medicare Advantage-ში ჩარიცხვის შემდეგ თქვენ კვლავ Medicare-ის მონაწილე რჩებით და, როგორც წესი, უნდა გააგრძელოთ Medicare Part B-ის პრემიის გადახდა. თუ კონკრეტულ Medicare Advantage გეგმას დამატებითი პრემია აქვს, მას Part B-ის პრემიის გარდა იხდით.
Medicare Advantage გეგმამ უნდა დაფაროს ის მომსახურება, რომელსაც Original Medicare ფარავს, გარდა გარკვეული შემთხვევებისა. მაგალითად, ჰოსპისის მომსახურების დაფარვას Original Medicare აგრძელებს. ბევრ Medicare Advantage გეგმას აქვს დამატებითი სარგებელიც. კონკრეტული დაფარვა, შეზღუდვები, ქსელი და სხვა პირობები მითითებულია გეგმის Evidence of Coverage დოკუმენტში.
გეგმები ერთმანეთისგან განსხვავდება პრემიით, ექიმებისა და სამედიცინო დაწესებულებების ქსელით, თქვენი გადასახდელი ხარჯებით, დამატებითი სარგებლითა და ხელმისაწვდომობით. ყველა გეგმა ყველა რეგიონში არ არის ხელმისაწვდომი. ჩვენ დაგეხმარებით გაიგოთ, რომელი ვარიანტებია ხელმისაწვდომი თქვენს საფოსტო ინდექსში და რომელი რეგისტრაციის პერიოდი ვრცელდება თქვენს სიტუაციაზე.
Medicare Advantage-ის ძირითადი მახასიათებლები
Medicare Advantage გეგმები ერთმანეთისგან მნიშვნელოვნად განსხვავდება. ქვემოთ მოცემულია მათი ძირითადი მახასიათებლები. კონკრეტული გეგმის დაფარვა, ხარჯები, შეზღუდვები და ქსელის წესები მითითებულია მის Evidence of Coverage დოკუმენტში.
Part A და Part B დაფარვა
Medicare Advantage გეგმა Part A-ის საავადმყოფო და Part B-ის სამედიცინო დაფარვას თავად გეგმის მეშვეობით უზრუნველყოფს. თქვენ კვლავ Medicare-ის მონაწილე რჩებით, მაგრამ დაფარულ Part A და Part B მომსახურებას Medicare Advantage გეგმის წესების, ქსელისა და ხარჯების მიხედვით იღებთ.
სამკურნალო წამლების დაფარვა
Medicare Advantage გეგმების უმეტესობა მოიცავს Part D-ის სამკურნალო წამლების დაფარვას; ასეთ გეგმებს ხშირად MAPD გეგმებს უწოდებენ. თუმცა Part D ყველა Medicare Advantage გეგმაში არ შედის. ცალკე Part D გეგმის დამატების შესაძლებლობა Medicare Advantage გეგმის ტიპზეა დამოკიდებული. მაგალითად, HMO ან PPO გეგმას, რომელსაც წამლების დაფარვა არ აქვს, ჩვეულებრივ ცალკე Part D გეგმას ვერ დაუმატებთ. გარკვეული PFFS გეგმებისა და MSA გეგმების შემთხვევაში ცალკე Part D-ის გამოყენება შესაძლებელია. დაფარული წამლების ჩამონათვალი (formulary), ფასობრივი კატეგორიები (tiers), აფთიაქების ქსელი და თქვენი გადასახდელი თანხები გეგმის მიხედვით განსხვავდება.
დამატებითი სარგებელი
ზოგიერთ Medicare Advantage გეგმას შეიძლება ჰქონდეს დამატებითი სარგებელი, მაგალითად სტომატოლოგიური, მხედველობისა და სმენის მომსახურება, ფიტნეს-პროგრამები ან ტრანსპორტი. ეს სარგებელი ყველა გეგმაში ერთნაირი არ არის და შეიძლება ჰქონდეს საკუთარი ქსელი, მიღების პირობები, მომსახურების ლიმიტები ან ცალკე მომსახურების მიმწოდებელი. დამატებითი სარგებელი და მისი პირობები შეიძლება წლიდან წლამდე შეიცვალოს.
Part B-ის პრემია
Medicare Advantage-ში ჩარიცხული ადამიანი, როგორც წესი, აგრძელებს Medicare Part B-ის პრემიის გადახდას. ზოგიერთ Medicare Advantage გეგმას დამატებითი გეგმის პრემია აქვს, ზოგს კი $0 გეგმის პრემია. $0 გეგმის პრემია არ ნიშნავს, რომ Medicare უფასოა — Part B-ის პრემია და მომსახურების გამოყენებისას სხვა ხარჯები კვლავ შეიძლება დაგეკისროთ. ზოგიერთ გეგმას შეიძლება ჰქონდეს Part B-ის პრემიის ნაწილობრივი შემცირება; მისი ხელმისაწვდომობა და ოდენობა გეგმისა და რეგიონის მიხედვით განსხვავდება.
გეგმის ქსელის ტიპები
Medicare Advantage გეგმები შეიძლება იყოს HMO, PPO, PFFS, SNP ან სხვა ტიპის. გეგმის ტიპი გავლენას ახდენს იმაზე, რომელ ექიმებთან და სამედიცინო დაწესებულებებში შეგიძლიათ მომსახურების მიღება, გჭირდებათ თუ არა სპეციალისტთან მიმართვა და რა ხარჯი შეიძლება გქონდეთ ქსელის გარეთ. ჩარიცხვამდე აუცილებლად შეამოწმეთ კონკრეტული გეგმის ქსელის წესები.
პირადი ხარჯები
Medicare Advantage გეგმებს აქვთ წლიური ზღვარი იმ თანხაზე, რომელსაც დაფარული Part A და Part B მომსახურებისთვის საკუთარი ჯიბიდან იხდით. როდესაც ამ წლიურ მაქსიმუმს მიაღწევთ, იმ წლის დარჩენილ პერიოდში დაფარული Part A და Part B მომსახურებისთვის აღარ იხდით. ზღვარი და ქსელში/ქსელის გარეთ ხარჯების დათვლის წესი გეგმის ტიპის მიხედვით განსხვავდება. სამკურნალო წამლებისა და ბევრი დამატებითი სარგებლის ხარჯები ამ სამედიცინო ზღვარში აუცილებლად არ შედის. დეტალებისთვის შეამოწმეთ Summary of Benefits და Evidence of Coverage.
წინასწარი ავტორიზაცია
ზოგიერთ სამედიცინო მომსახურებასა და წამალზე შეიძლება მოქმედებდეს წინასწარი ავტორიზაციის, სპეციალისტთან მიმართვის ან ეტაპობრივი მკურნალობის მოთხოვნა. ზოგიერთ მომსახურებას, რომელსაც Original Medicare ფარავს, Medicare Advantage გეგმაში შეიძლება წინასწარი ავტორიზაცია დასჭირდეს. გეგმაში ჩარიცხვამდე შეამოწმეთ, რომელ მომსახურებაზე მოითხოვს გეგმა წინასწარ ავტორიზაციას.
გადაუდებელი და სასწრაფო დახმარება
Medicare Advantage გეგმები ვალდებულნი არიან, დაფარონ გადაუდებელი და სასწრაფო დახმარება, აშშ-ის ნებისმიერ წერტილში, სადაც არ უნდა იმყოფებოდეთ. თქვენი მომსახურების ზონის გარეთ მიღებული დახმარებისა და აშშ-ის ფარგლებს გარეთ გადაუდებელი დახმარების წესები გეგმის მიხედვით განსხვავდება. თუ ხშირად მოგზაურობთ ან დროის ნაწილს სხვა რეგიონში ატარებთ, წინასწარ შეამოწმეთ გეგმის შესაბამისი პირობები.
Medicare Advantage გეგმების შეფასება
ყველასთვის ერთი და იგივე Medicare Advantage გეგმა არ არის საუკეთესო არჩევანი. გეგმების შედარებისას გაითვალისწინეთ თქვენი ჯანმრთელობის საჭიროებები, ექიმები, წამლები, ბიუჯეტი და ის, თუ როგორ იყენებთ სამედიცინო მომსახურებას.
- ექიმები და საავადმყოფოები: დარწმუნდით, რომ თქვენი მიმდინარე ექიმები შედიან გეგმის ქსელში და იღებენ ახალ პაციენტებს ამ გეგმის ფარგლებში.
- სამკურნალო წამლები და აფთიაქები: თუ გეგმას Part D დაფარვა აქვს, შეამოწმეთ შედის თუ არა თქვენი წამლები გეგმის დაფარული წამლების ჩამონათვალში (formulary), რომელ ფასობრივ კატეგორიაშია თითოეული წამალი და არის თუ არა თქვენი სასურველი აფთიაქი გეგმის ქსელში.
- ყოველთვიური პრემია: შეადარეთ Medicare Advantage გეგმის პრემია და გაითვალისწინეთ, რომ Part B-ის პრემიის გადახდა, როგორც წესი, კვლავ გრძელდება.
- ფრანშიზები, თანაგადახდები და თანადაზღვევა: შეამოწმეთ, რამდენის გადახდა მოგიწევთ ყველაზე ხშირად გამოყენებული მომსახურებისთვის — ექიმთან ვიზიტის, სპეციალისტის, ჰოსპიტალიზაციისა და პროცედურების შემთხვევაში.
- Part A და Part B მომსახურების წლიური პირადი ხარჯების ზღვარი: შეამოწმეთ, რა მაქსიმალური თანხის გადახდა შეიძლება დაგჭირდეთ დაფარული სამედიცინო მომსახურებისთვის წლის განმავლობაში. ზღვარი და მისი დათვლის წესი გეგმის ტიპის მიხედვით განსხვავდება.
- ქსელის ტიპი: შეამოწმეთ, არის თუ არა გეგმა HMO, PPO თუ სხვა ტიპის და რას ნიშნავს ეს ექიმების არჩევისა და ქსელის გარეთ მომსახურების ხარჯებისთვის.
- გადამისამართებისა და ავტორიზაციის მოთხოვნები: გჭირდებათ თუ არა გადამისამართება სპეციალისტთან და რომელ მომსახურებას სჭირდება წინასწარი ავტორიზაცია.
- მოგზაურობა და მომსახურების ზონის გარეთ დაფარვა: შეამოწმეთ, რა დაფარვა მოქმედებს, როდესაც თქვენი გეგმის მომსახურების ზონის გარეთ იმყოფებით.
- დამატებითი სარგებელი: თუ გეგმა გთავაზობთ სტომატოლოგიურ, მხედველობის, სმენის ან სხვა დამატებით მომსახურებას, შეამოწმეთ ზუსტად რა არის დაფარული, რა შეზღუდვები მოქმედებს, რომელი ქსელი გამოიყენება და რა წლიური ლიმიტები აქვს სარგებელს.
რა უნდა გახსოვდეთ
- ექიმი, რომელიც იღებს Medicare-ს, ავტომატურად არ იღებს ყველა Medicare Advantage გეგმას. ყოველწლიურად გადაამოწმეთ უშუალოდ ექიმთან, მონაწილეობს თუ არა ის თქვენს კონკრეტულ გეგმაში.
- გეგმის სარგებელი, პრემიები და ქსელები შესაძლოა ყოველწლიურად შეიცვალოს. ყოველ შემოდგომაზე გაეცანით თქვენი გეგმის Annual Notice of Change-ს, რათა წინასწარ იცოდეთ მომდევნო წლის ცვლილებები.
- დამატებით სარგებელს შეიძლება ჰქონდეს საკუთარი ქსელი, მიღების პირობები და წლიური ლიმიტები. მხოლოდ სარგებლის სახელწოდებას ნუ დაეყრდნობით — შეამოწმეთ კონკრეტულად რა მომსახურებაა დაფარული და რა შეზღუდვები მოქმედებს.
- Medicare Advantage გეგმის ხელმისაწვდომობა განსხვავდება ოლქის მიხედვით. ერთ ადგილას ხელმისაწვდომი გეგმა შესაძლოა სხვაგან ხელმისაწვდომი არ იყოს.
- თუ Medicare Advantage-იდან Original Medicare-ზე დაბრუნდებით, ყოველთვის არ გაქვთ გარანტირებული უფლება, შეიძინოთ ნებისმიერი Medigap პოლისი. იმის მიხედვით, როდის და რა გარემოებებში ბრუნდებით Original Medicare-ზე და რა წესები მოქმედებს თქვენს შტატში, Medigap პოლისის მისაღებად შეიძლება ჯანმრთელობის მდგომარეობის შეფასება დაგჭირდეთ. ცვლილებამდე წინასწარ შეამოწმეთ Medigap-ის მიღების თქვენი უფლებები.
როდის შეგიძლიათ დარეგისტრირდეთ Medicare Advantage-ში
Medicare Advantage-ში ჩარიცხვა, როგორც წესი, მხოლოდ Medicare-ის მიერ განსაზღვრულ პერიოდებში შეიძლება. თქვენთვის ხელმისაწვდომი რეგისტრაციის პერიოდი და გეგმის ძალაში შესვლის თარიღი თქვენს კონკრეტულ გარემოებებზეა დამოკიდებული.
საწყისი რეგისტრაციის პერიოდი (IEP)
ადამიანების უმეტესობისთვის, ვინც Medicare-ს 65 წლის ასაკში პირველად იღებს, საწყისი რეგისტრაციის პერიოდი 7 თვე გრძელდება — დაბადების თვის წინა სამი თვე, დაბადების თვე და შემდეგი სამი თვე. Medicare Advantage-ში ჩასარიცხად Part A და Part B უნდა გქონდეთ.
წლიური რეგისტრაციის პერიოდი (AEP)
15 ოქტომბერი – 7 დეკემბერი ყოველწლიურად. AEP-ის დროს Medicare-ის მონაწილეებს შეუძლიათ გადავიდნენ Original Medicare-დან Medicare Advantage-ზე ან დაუბრუნდნენ Original Medicare-ს, შეცვალონ Medicare Advantage გეგმები ან შეიტანონ ცვლილებები Part D-ის დაფარვაში. ცვლილებები, ჩვეულებრივ, ძალაში შედის მომდევნო წლის 1 იანვარს.
Medicare Advantage-ის ღია რეგისტრაციის პერიოდი
1 იანვარი – 31 მარტი ყოველწლიურად. პირებს, რომლებიც უკვე დარეგისტრირებულნი არიან Medicare Advantage გეგმაში, ამ პერიოდის განმავლობაში შეუძლიათ გადავიდნენ სხვა Medicare Advantage გეგმაზე ან დაუბრუნდნენ Original Medicare-ს (და შეუერთდნენ ცალკე Part D გეგმას).
სპეციალური რეგისტრაციის პერიოდები (SEP)
გარკვეულმა მოვლენებმა — მაგალითად, სხვა მომსახურების ზონაში გადასვლამ, სხვა ჯანმრთელობის დაფარვის დაკარგვამ, დაბალი შემოსავლის დახმარების გარკვეული პროგრამის მოთხოვნების დაკმაყოფილებამ ან თქვენი გეგმის რეგიონიდან გასვლამ — შეიძლება სპეციალური რეგისტრაციის პერიოდი (SEP) გაგიხსნათ. SEP-ის ხანგრძლივობა და მის პერიოდში დასაშვები ცვლილებები კონკრეტულ მოვლენასა და თქვენს გარემოებებზეა დამოკიდებული.
Medicare Advantage — ხშირად დასმული კითხვები
არის თუ არა Medicare Advantage იგივე, რაც Original Medicare?
არა. Original Medicare-ს ფედერალური მთავრობა მართავს და ის მოიცავს Part A-ს და Part B-ს. Medicare Advantage არის ალტერნატიული გზა Part A-ისა და Part B-ის დაფარვის მისაღებად Medicare-ის მიერ დამტკიცებული კერძო სადაზღვევო გეგმის მეშვეობით. Medicare Advantage-ის წევრი კვლავ Medicare-ის მონაწილეა, მაგრამ დაფარულ მომსახურებას Medicare Advantage გეგმის წესების, ქსელისა და ხარჯების მიხედვით იღებს.
შემიძლია ჩემი ექიმის შენარჩუნება Medicare Advantage-ით?
ეს კონკრეტულ გეგმაზეა დამოკიდებული. Medicare Advantage გეგმების უმეტესობას ექიმებისა და სამედიცინო დაწესებულებების ქსელი აქვს. ის, რომ თქვენი ექიმი Original Medicare-ს იღებს, არ ნიშნავს, რომ ყველა Medicare Advantage გეგმაშიც მონაწილეობს. ჩარიცხვამდე შეამოწმეთ, არის თუ არა თქვენი ექიმი კონკრეტული გეგმის ქსელში და იღებს თუ არა ამ გეგმით ახალ პაციენტებს. ქსელი შეიძლება წლიდან წლამდე შეიცვალოს.
ყველა Medicare Advantage გეგმა მოიცავს წამლის დაფარვას?
არა. Medicare Advantage გეგმების უმეტესობა მოიცავს Part D-ის სამკურნალო წამლების დაფარვას; ასეთ გეგმებს ხშირად MAPD გეგმებს უწოდებენ. თუმცა Part D ყველა Medicare Advantage გეგმაში არ შედის. ცალკე Part D გეგმის დამატების შესაძლებლობა Medicare Advantage გეგმის ტიპზეა დამოკიდებული. ჩვეულებრივ, HMO ან PPO გეგმას, რომელსაც წამლების დაფარვა არ აქვს, ცალკე Part D გეგმას ვერ დაუმატებთ. გარკვეული PFFS გეგმებისა და MSA გეგმების შემთხვევაში ცალკე Part D-ის გამოყენება შესაძლებელია. თუ თქვენი Medicare Advantage გეგმა მოიცავს წამლის დაფარვას, ყურადღებით შეისწავლეთ მისი დაფარული წამლების ჩამონათვალი, ფასობრივი კატეგორიები, აფთიაქების ქსელი და თქვენი გადასახდელი თანხები.
შემიძლია მოგვიანებით შევცვალო ჩემი Medicare Advantage გეგმა?
როგორც წესი, ცვლილებების შეტანა შესაძლებელია Medicare-ის განსაზღვრული რეგისტრაციის პერიოდების განმავლობაში — უპირველეს ყოვლისა, წლიური რეგისტრაციის პერიოდის დროს (15 ოქტომბერი – 7 დეკემბერი) და Medicare Advantage-ის ღია რეგისტრაციის პერიოდის დროს (1 იანვარი – 31 მარტი). ამ პერიოდების გარეთ, ცვლილებები, როგორც წესი, შემოიფარგლება იმ შემთხვევებით, როდესაც თქვენზე სპეციალური რეგისტრაციის პერიოდი (SEP) ვრცელდება. შეისწავლეთ თქვენი გეგმის Annual Notice of Change ყოველ შემოდგომაზე და შეადარეთ ხელმისაწვდომი ვარიანტები წლიური რეგისტრაციის პერიოდის დახურვამდე.
ვიხდი თუ არა კვლავ Medicare Part B-ის პრემიას Medicare Advantage-ით?
როგორც წესი, დიახ. Medicare Advantage-ში ჩარიცხულმა ადამიანებმა უნდა განაგრძონ Medicare Part B-ის პრემიის გადახდა, რომელსაც ადგენს CMS და შესაძლოა ყოველწლიურად შეიცვალოს. ზოგიერთ Medicare Advantage გეგმას დამატებითი პრემია აქვს, Part B-ის პრემიის გარდა; სხვებს აქვთ $0 გეგმის პრემია. ზოგიერთ გეგმას შეიძლება ჰქონდეს Part B-ის პრემიის ნაწილობრივი შემცირება. ასეთი შემცირების ხელმისაწვდომობა და ოდენობა გეგმისა და რეგიონის მიხედვით განსხვავდება. თქვენი საერთო ხარჯი შეიძლება მოიცავდეს Part B-ის პრემიას, Medicare Advantage გეგმის პრემიას და სამედიცინო მომსახურების გამოყენებისას თქვენს გადასახდელ თანხებს.
ესაუბრეთ Medicare-ის ლიცენზირებულ სადაზღვევო აგენტს
შეავსეთ ქვემოთ მოცემული ფორმა და ლიცენზირებული აგენტი დაგიკავშირდებათ, რათა გაგაცნოთ თქვენს რეგიონში ხელმისაწვდომი Medicare Advantage გეგმების ვარიანტები. რეგისტრაცია, გეგმის მიღება ან კონკრეტული გეგმის ხელმისაწვდომობა გარანტირებული არ არის.
ჩაეწერეთ Medicare-ის კონსულტაციაზე
გაქვთ შეკითხვები Medicare Advantage-ის შესახებ?
ჩვენი ლიცენზირებული აგენტები დაგეხმარებიან თქვენს რეგიონში ხელმისაწვდომი Medicare Advantage გეგმების გაგებასა და შედარებაში — ყოველგვარი ვალდებულების გარეშე.
ჩვენ არ ვთავაზობთ თქვენს რეგიონში ხელმისაწვდომ ყველა გეგმას. ჩვენ ვართ ლიცენზირებული სადაზღვევო აგენტები და შეგვიძლია დაგეხმაროთ იმ Medicare გეგმების განხილვაში, რომლებსაც ჩვენ მიერ წარმოდგენილი სადაზღვევო კომპანიები გთავაზობენ. ყველა შესაძლო ვარიანტის შესახებ ინფორმაციის მისაღებად მიმართეთ Medicare.gov-ს, დარეკეთ 1-800-MEDICARE-ზე ან დაუკავშირდით თქვენს ადგილობრივ State Health Insurance Assistance Program-ს (SHIP).
ჩვენ არ ვართ დაკავშირებული აშშ-ის მთავრობასთან ან ფედერალურ Medicare პროგრამასთან და არ ვმოქმედებთ მათი მხარდაჭერით. გეგმების ხელმისაწვდომობა, დაფარვა და დამატებითი სარგებელი, პრემიები, თანაგადახდები, ექიმებისა და სამედიცინო დაწესებულებების ქსელები, წამლების ჩამონათვალი და გეგმის მიღების პირობები შეიძლება განსხვავდებოდეს გეგმის, მომსახურების ზონისა და წლის მიხედვით.