Medicare გეგმების მიმოხილვა
Medicare არის ფედერალური სამედიცინო დაზღვევის პროგრამა. Medicare-ის სარგებლის მიღების რამდენიმე გზა არსებობს. შეგიძლიათ ისარგებლოთ Original Medicare-ით ან, თქვენი საჭიროებისა და ხელმისაწვდომობის მიხედვით, განიხილოთ Medicare Advantage, Medicare Supplement (Medigap) და Part D წამლების დაფარვა. ჩვენ დაგეხმარებით, მარტივად გაერკვეთ ამ ვარიანტებში და გაიგოთ, რა არის ხელმისაწვდომი თქვენს რეგიონში.
საფუძვლების გაცნობა
Medicare არის ფედერალური სამედიცინო დაზღვევის პროგრამა, რომელსაც მართავს Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Medicare ძირითადად განკუთვნილია 65 წლის და უფროსი ასაკის ადამიანებისთვის. ის ასევე შეიძლება ხელმისაწვდომი იყოს 65 წლამდე ასაკის ზოგიერთი ადამიანისთვის, თუ ისინი შესაბამის მოთხოვნებს აკმაყოფილებენ ინვალიდობის ან გარკვეული სამედიცინო მდგომარეობის გამო. ვის შეუძლია Medicare-ის მიღება, როდის შეიძლება რეგისტრაცია და რა მომსახურება იფარება, ფედერალური კანონებითა და წესებით განისაზღვრება.
Original Medicare შედგება Part A-სგან (საავადმყოფოს დაზღვევა) და Part B-სგან (სამედიცინო დაზღვევა). ის ფარავს ჯანდაცვის მომსახურების ფართო სპექტრს, მაგრამ არ ფარავს ყველა ხარჯს — მათ შორის, სამკურნალო წამლების უმეტესობას, სტომატოლოგიურ, მხედველობის ან სმენის მომსახურებას — და არ აქვს პირადი ხარჯების ზედა ზღვარი. Original Medicare-ის მქონე ადამიანს შეუძლია საჭიროების მიხედვით განიხილოს დამატებითი დაფარვაც, მაგალითად Part D ან Medicare Supplement (Medigap), ან აირჩიოს Medicare Advantage, თუ ასეთი გეგმა მისთვის ხელმისაწვდომია და მის საჭიროებებს შეესაბამება.
როგორც ლიცენზირებული დამოუკიდებელი სადაზღვევო სააგენტო, ჩვენ ვეხმარებით Medicare-ის უფლების მქონე პირებს, გაეცნონ დაფარვის ვარიანტებს, მათ შორის Medicare Advantage-ს (Part C), Medicare Supplement-ს (Medigap) და Part D წამლის გეგმებს. გეგმის ხელმისაწვდომობა, პრემიები, მომსახურე ექიმთა ქსელი, წამლების ჩამონათვალი, სარგებელი და ხარჯების განაწილება განსხვავდება ადგილმდებარეობის, გეგმის, სადაზღვევო კომპანიისა და წლის მიხედვით.
Medicare-ის დაფარვის ძირითადი ვარიანტები
მონაწილეებს შეუძლიათ დარჩნენ Original Medicare-ზე და დაამატონ ცალკე Part D და/ან Medigap პოლისი, ან მიიღონ Medicare-ის სარგებელი Medicare Advantage გეგმის მეშვეობით.
Medicare Advantage (Part C) →
Medicare Advantage არის Medicare Part A და Part B სარგებლის მიღების ალტერნატიული გზა, კერძო გეგმის მეშვეობით, რომელიც დამტკიცებულია Medicare-ის მიერ. მონაწილეები რჩებიან Medicare-ში რეგისტრირებულები და, როგორც წესი, უნდა განაგრძონ Part B-ის პრემიის გადახდა. Medicare Advantage გეგმები, ჩვეულებრივ, ფარავენ იმავე Part A და Part B მომსახურებას, რასაც Original Medicare, ხოლო ჰოსპისის მოვლა, როგორც წესი, კვლავ Original Medicare-ის მეშვეობით რჩება დაფარული. ბევრი გეგმა ასევე შეიძლება მოიცავდეს დამატებით სარგებელს, გეგმის პირობების, შეზღუდვებისა და მომსახურების ზონის გათვალისწინებით. გეგმების უმეტესობას აქვს მომსახურე ექიმთა ქსელი და შესაძლოა საჭირო გახდეს გადამისამართება.
Medicare Supplement / Medigap →
დამატებითი დაზღვევა, რომელიც ეხმარება ხარჯების დაფარვაში, რომლებსაც Original Medicare არ ფარავს — მაგალითად, ფრანშიზები, თანაგადახდები და თანადაზღვევა. Medigap პოლისები იყიდება კერძო სადაზღვევო კომპანიების მიერ და სტანდარტიზებულია შტატების უმეტესობაში (Plan A, Plan B, Plan G, Plan N და სხვ.) — ეს ნიშნავს, რომ ერთი და იმავე ასოს გეგმა იძლევა ერთსა და იმავე ძირითად სარგებელს, კომპანიის მიუხედავად. პრემიები განსხვავდება კომპანიის, გეგმის, ასაკისა და ადგილმდებარეობის მიხედვით.
Part D წამლის გეგმები →
ცალკე წამლის დაფარვა Original Medicare-ის მონაწილეებისთვის (Part A და/ან Part B). Part D გეგმები შემოთავაზებულია კერძო სადაზღვევო კომპანიების მიერ და განსხვავდება იმის მიხედვით, თუ რომელი წამლებია დაფარული (ფორმულარი), რამდენს იხდით და რომელი აფთიაქებია ქსელში. ცალკე Part D გეგმა, ჩვეულებრივ, გამოიყენება Original Medicare-სთან ერთად. როგორც წესი, ის არ უნდა შეუთავსდეს Medicare Advantage გეგმას, რომელიც უკვე მოიცავს წამლის დაფარვას.
Medicare Part A და Part B-ის გაცნობა
Original Medicare არის Medicare-ის ძირითადი ფორმა. იმის გაგება, თუ რას ფარავს Part A და Part B — და რას არ ფარავს — ეხმარება მონაწილეებს, შეაფასონ, სჭირდებათ თუ არა დამატებითი დაფარვა.
Part A — საავადმყოფოს დაზღვევა
ფარავს საავადმყოფოში სტაციონარულ მკურნალობას, კვალიფიციურ საექთნო დაწესებულებაში (Skilled Nursing Facility) მოვლას, Medicare-ის მოთხოვნების შესაბამისი სტაციონარული მკურნალობის შემდეგ, ჰოსპისის მოვლას და ზოგიერთ საშინაო სამედიცინო მომსახურებას. ადამიანების უმეტესობა არ იხდის პრემიას Part A-ზე, თუ მათ ან მეუღლემ საკმარისი ხნის განმავლობაში იმუშავეს და გადაიხადეს Medicare-ის გადასახადები. Part A-ს აქვს ფრანშიზები და თანადაზღვევა საავადმყოფოში ვიზიტისთვის, რომელიც გარკვეულ დღეზე მეტ ხანს გრძელდება.
Part B — სამედიცინო დაზღვევა
ფარავს ამბულატორიულ მკურნალობას, ექიმთან ვიზიტებს, პროფილაქტიკურ მომსახურებას, გამძლე სამედიცინო აღჭურვილობას და ზოგიერთ საშინაო სამედიცინო მომსახურებას. Part B-ს აქვს სტანდარტული ყოველთვიური პრემია (რომელიც შესაძლოა უფრო მაღალი იყოს უფრო მაღალი შემოსავლის მქონე პირებისთვის, IRMAA-ის წესების შესაბამისად) და წლიური ფრანშიზა. ფრანშიზის შემდეგ, Part B ჩვეულებრივ ფარავს დამტკიცებული ხარჯების 80%-ს — დარჩენილ 20%-ზე პასუხისმგებელია მონაწილე, პირადი ხარჯების ზედა ზღვრის გარეშე.
რას არ ფარავს Original Medicare
Original Medicare არ ფარავს სტომატოლოგიური მომსახურების უმეტესობას, მხედველობის, სმენის, ხანგრძლივი მოვლის ან წამლების უმეტესობას. მას ასევე არ აქვს პირადი ხარჯების ზედა ზღვარი — ეს ნიშნავს, რომ სერიოზული დაავადების ან ჰოსპიტალიზაციის შედეგად წარმოქმნილი ხარჯები შეიძლება შეუზღუდავად დაგროვდეს. დამატებითი დაფარვის არჩევისას შეგიძლიათ გაითვალისწინოთ, რამდენად ხშირად იყენებთ სამედიცინო მომსახურებას, რომელ ექიმებთან გსურთ მისვლა, რა წამლები გჭირდებათ, რამდენად ხშირად მოგზაურობთ, რა ბიუჯეტი გაქვთ და რომელი ვარიანტებია თქვენთვის ხელმისაწვდომი.
რას ნიშნავს Part B-ის 20%-იანი ხარჯი
მხოლოდ Original Medicare-ის შემთხვევაში, თქვენ, როგორც წესი, პასუხისმგებელი ხართ Part B-ის მომსახურების დამტკიცებული ხარჯების 20%-ზე — პირადი ხარჯების ზედა ზღვრის გარეშე. Medicare Supplement (Medigap) გეგმამ შესაძლოა დაგეხმაროთ ამ 20%-ის ნაწილის ან მთლიანად დაფარვაში, გეგმის ასოზე დამოკიდებულებით. Medicare Advantage გეგმებს აქვთ საკუთარი ხარჯების განაწილების სტრუქტურა, მათ შორის წლიური პირადი ხარჯების ზღვარი. მონაწილეები, რომლებიც რეგისტრირებულნი არიან Medicare Advantage-ში, თავიანთ Part A და Part B სარგებელს იღებენ გეგმის მეშვეობით და არა უშუალოდ Original Medicare-ისგან.
Medicare-ში რეგისტრაციის ძირითადი პერიოდები
Medicare-ში რეგისტრაციის ვადებს დიდი მნიშვნელობა აქვს. დაგვიანებულმა რეგისტრაციამ — ან მნიშვნელოვანი ვადის გამოტოვებამ — შესაძლოა გამოიწვიოს პრემიის ჯარიმები ან დაფარვაში წყვეტა. ქვემოთ მოცემულია Medicare-ის წესებით განსაზღვრული ძირითადი რეგისტრაციის პერიოდები.
- საწყისი რეგისტრაციის პერიოდი (IEP): 7-თვიანი პერიოდი თქვენი 65 წლის დაბადების დღის გარშემო — სამი თვე ადრე, დაბადების თვე და სამი თვე მოგვიანებით. სწორედ ამ დროს იძენთ პირველად უფლებას, დარეგისტრირდეთ Medicare Part A და Part B-ში.
- წლიური არჩევის პერიოდი (AEP): 15 ოქტომბერი – 7 დეკემბერი ყოველწლიურად. AEP-ის დროს მონაწილეებს შეუძლიათ გადავიდნენ Original Medicare-სა და Medicare Advantage-ს შორის, შეცვალონ Medicare Advantage გეგმა ან Part D წამლის გეგმა. დაფარვა ძალაში შედის 1 იანვარს.
- Medicare Advantage-ის ღია რეგისტრაციის პერიოდი: 1 იანვარი – 31 მარტი ყოველწლიურად. საშუალებას აძლევს პირებს, რომლებიც უკვე რეგისტრირებულნი არიან Medicare Advantage-ში, გადავიდნენ სხვა Advantage გეგმაზე ან დაუბრუნდნენ Original Medicare-ს (და შეუერთდნენ ცალკე Part D გეგმას).
- სპეციალური რეგისტრაციის პერიოდები (SEP): გამოწვეულია გარკვეული მოვლენებით — მაგალითად, ახალ მომსახურების ზონაში გადასვლა, სხვა დაფარვის დაკარგვა ან დაბალშემოსავლიანი დახმარების პროგრამის უფლების მოპოვება. კონკრეტული ხელმისაწვდომი SEP დამოკიდებულია გარემოებაზე.
- Medigap-ის ღია რეგისტრაციის პერიოდი: იწყება პირველივე თვეს, როცა 65 წლის ხართ და დარეგისტრირებული Part B-ში. ამ 6-თვიანი ფანჯრის განმავლობაში, სადაზღვევო კომპანიებს არ შეუძლიათ უარი გითხრან Medigap პოლისზე ან მოგთხოვონ მეტი წინარე არსებული მდგომარეობების გამო, ფედერალური წესების შესაბამისად. ამ ფანჯრის გარეთ, შტატების უმეტესობაში შესაძლოა გამოყენებულ იქნას სამედიცინო შეფასება.
ეს არ არის ერთადერთი რეგისტრაციის პერიოდები. სპეციალური რეგისტრაციის პერიოდები შესაძლოა გამოყენებულ იქნას დამსაქმებლის დაფარვის დაკარგვის, გადაადგილების, Medicaid სტატუსის, დაწესებულებაში ცხოვრების, გეგმის ცვლილებებისა და სხვა შესაბამისი გარემოებების საფუძველზე.
ჯარიმები Medicare-ში დაგვიანებული რეგისტრაციისთვის
Medicare-ის გარკვეულ ნაწილებში დაგვიანებულმა რეგისტრაციამ, თუ ამ პერიოდში შესაბამისი სხვა დაფარვა არ გქონდათ, შეიძლება გამოიწვიოს დამატებითი თანხის გადახდა თქვენს პრემიასთან ერთად. ზოგიერთი ასეთი ჯარიმა შეიძლება ხანგრძლივად გაგრძელდეს. კონკრეტული წესები Medicare-ის ფედერალური წესებით განისაზღვრება.
- Part B-ის დაგვიანებული რეგისტრაციის ჯარიმა: თუ არ დარეგისტრირდით Part B-ში პირველი შესაძლებლობისას და არ გაქვთ შესაბამისი დამსაქმებლის დაფარვა, თქვენი Part B-ის პრემია შესაძლოა გაიზარდოს 10%-ით ყოველი სრული 12-თვიანი პერიოდისთვის, რომლის განმავლობაშიც Part B არ გქონდათ. ეს ჯარიმა, როგორც წესი, მუდმივია.
- Part D-ის დაგვიანებული რეგისტრაციის ჯარიმა: თუ 63 ან მეტი დღის განმავლობაში ზედიზედ არ გექნებათ შესაბამისი წამლის დაფარვა თქვენი საწყისი რეგისტრაციის პერიოდის შემდეგ, შესაძლოა დაგეკისროთ მუდმივი დაგვიანებული რეგისტრაციის ჯარიმა, რომელიც დაემატება თქვენს Part D-ის ყოველთვიურ პრემიას.
- Part A (მათთვის, ვინც პრემიას იხდის): პირებმა, რომლებმაც უნდა გადაიხადონ Part A-ის პრემია, ასევე შესაძლოა შეხვდნენ დაგვიანებული რეგისტრაციის ჯარიმას. მონაწილეთა უმეტესობა Part A-ს პრემიის გარეშე იღებს და ეს წესი მათზე არ ვრცელდება.
კითხვები Medicare-ის შესახებ
რა განსხვავებაა Medicare Advantage-სა და Medicare Supplement-ს შორის?
Medicare Advantage (Part C) არის Medicare Part A და Part B სარგებლის მიღების ალტერნატიული გზა, კერძო გეგმის მეშვეობით, რომელიც დამტკიცებულია Medicare-ის მიერ. მონაწილეები რჩებიან Medicare-ში რეგისტრირებულები და, როგორც წესი, უნდა განაგრძონ Part B-ის პრემიის გადახდა. Medicare Advantage გეგმები ხშირად მოიცავს სამკურნალო წამლების დაფარვას და დამატებით სარგებელს, თუმცა, როგორც წესი, აქვთ მომსახურე ექიმთა ქსელი, რომლის გამოყენებაც აუცილებელია. Medicare Supplement (Medigap) მუშაობს Original Medicare-სთან ერთად — თქვენ ინარჩუნებთ Original Medicare-ს, როგორც ძირითად დაფარვას, ხოლო Medigap გეგმა გეხმარებათ იმ ხარჯების დაფარვაში, რომლებსაც Original Medicare არ ფარავს. Medigap-ის შემთხვევაში, ჩვეულებრივ, შეგიძლიათ ნებისმიერ ექიმთან მისვლა, რომელიც იღებს Medicare-ს. სწორი არჩევანი დამოკიდებულია თქვენს ჯანმრთელობის საჭიროებებზე, სასურველ ექიმებზე, მოგზაურობის ჩვევებსა და ბიუჯეტზე.
შემიძლია ერთდროულად მქონდეს Medicare Advantage და Medicare Supplement გეგმა?
არა. Medicare Supplement (Medigap) გეგმები შექმნილია Original Medicare-სთან ერთად სამუშაოდ — მათი გამოყენება Medicare Advantage გეგმებთან ერთად შეუძლებელია. თუ Medicare Advantage-ში ხართ დარეგისტრირებული, Medigap პოლისი ვერ გამოიყენება Medicare Advantage გეგმაში თქვენი გადასახდელი ხარჯების დასაფარად. თუ Medicare Advantage-იდან Original Medicare-ზე გადასვლას გეგმავთ, შესაძლოა შეგეძლოთ Medigap პოლისის შეძენა, თუმცა შტატების უმეტესობაში, თქვენი საწყისი Medigap-ის ღია რეგისტრაციის პერიოდის გარეთ, შესაძლოა გამოყენებულ იქნას სამედიცინო შეფასება.
როდის უნდა დავრეგისტრირდე Medicare-ში?
ადამიანების უმეტესობისთვის, საწყისი რეგისტრაციის პერიოდი 65 წლის დაბადების დღის გარშემო არის საუკეთესო დრო რეგისტრაციისთვის. თუ გაქვთ შესაბამისი დამსაქმებლის დაფარვა აქტიური დასაქმების საფუძველზე, შესაძლოა შეგეძლოთ რეგისტრაციის გადადება ჯარიმის გარეშე. წესები დამოკიდებულია დამსაქმებლის ზომასა და გეგმის ტიპზე. შესაბამისი დაფარვის გარეშე გადადებამ შესაძლოა გამოიწვიოს მუდმივი დაგვიანებული რეგისტრაციის ჯარიმები. გირჩევთ, დაგვიკავშირდეთ თქვენი 65 წლის დაბადების დღემდე, რათა განვიხილოთ თქვენი კონკრეტული სიტუაცია და რეგისტრაციის ვადები.
ფარავს თუ არა Medicare სამკურნალო წამლებს?
Original Medicare (Part A და B), როგორც წესი, არ ფარავს ამბულატორიული სამკურნალო წამლების უმეტესობას. Medicare-ის მონაწილეებისთვის სამკურნალო წამლების დაფარვა ხელმისაწვდომია Medicare Part D-ის მეშვეობით — ან ცალკე Part D გეგმის სახით (მათთვის, ვისაც აქვს Original Medicare), ან ჩაშენებული Medicare Advantage გეგმების უმეტესობაში. 2005 წლის შემდეგ გაყიდული Medigap პოლისები სამკურნალო წამლების დაფარვას არ მოიცავს. თუ Original Medicare-სა და Medigap-ს იყენებთ და წამლების დაფარვაც გსურთ, შეგიძლიათ ცალკე Medicare Part D გეგმა განიხილოთ. სამკურნალო წამლების დაფარვა მნიშვნელოვნად განსხვავდება გეგმის წამლების ჩამონათვალის (formulary), წამლის ფასობრივი კატეგორიის (tier) და აფთიაქების ქსელის მიხედვით.
ერთნაირია თუ არა Medicare-ის გეგმები ყველგან?
არა. Medicare Advantage-ისა და Part D გეგმების ხელმისაწვდომობა, პრემიები, ფორმულარები და სარგებელი მნიშვნელოვნად განსხვავდება ოლქისა და საფოსტო ინდექსის მიხედვით. Medigap გეგმების პრემიები ასევე განსხვავდება კომპანიის, ადგილმდებარეობისა და ასაკის მიხედვით. ერთ რეგიონში ხელმისაწვდომი გეგმა შესაძლოა სხვაგან ხელმისაწვდომი არ იყოს. ჩვენი გუნდი დაგეხმარებათ გაიგოთ, რა არის კონკრეტულად ხელმისაწვდომი თქვენს საფოსტო ინდექსში, თქვენი შესაბამისი რეგისტრაციის პერიოდის განმავლობაში.
არის თუ არა Whitestone დაკავშირებული Medicare-თან ან სახელმწიფოსთან?
არა. Whitestone Insurance Services LLC არის დამოუკიდებელი, ლიცენზირებული სადაზღვევო სააგენტო. ჩვენ არ ვართ სახელმწიფო უწყება, არ ვართ Medicare-ის, CMS-ის, HealthCare.gov-ის ან რომელიმე შტატის თუ ფედერალური სამთავრობო პროგრამის ნაწილი და არ ვმოქმედებთ მათი სახელით ან მხარდაჭერით. ჩვენ ვეხმარებით კლიენტებს, გაეცნონ ხელმისაწვდომ გეგმის ვარიანტებს კომპანიებისგან, რომლებთანაც ვმუშაობთ. Medicare-ის ოფიციალური ინფორმაციისთვის ეწვიეთ Medicare.gov-ს ან დარეკეთ 1-800-MEDICARE-ზე (1-800-633-4227).
გაიგეთ მეტი თითოეული ტიპის გეგმის შესახებ
ჩაეწერეთ Medicare-ის კონსულტაციაზე
მზად ხართ განიხილოთ თქვენი Medicare ვარიანტები?
ჩვენი ლიცენზირებული აგენტები ეხმარებიან Medicare-ის უფლების მქონე პირებს, შეადარონ მათ რეგიონში ხელმისაწვდომი გეგმის ვარიანტები — პირადად, ვალდებულების გარეშე.
ჩვენ არ ვთავაზობთ თქვენს რეგიონში ხელმისაწვდომ ყველა გეგმას. ჩვენ ვართ ლიცენზირებული სადაზღვევო აგენტები და შეგვიძლია დაგეხმაროთ იმ Medicare გეგმების განხილვაში, რომლებსაც ჩვენ მიერ წარმოდგენილი სადაზღვევო კომპანიები გთავაზობენ. ყველა შესაძლო ვარიანტის შესახებ ინფორმაციის მისაღებად მიმართეთ Medicare.gov-ს, დარეკეთ 1-800-MEDICARE-ზე ან დაუკავშირდით თქვენს ადგილობრივ State Health Insurance Assistance Program-ს (SHIP).
ჩვენ არ ვართ დაკავშირებული აშშ-ის მთავრობასთან ან ფედერალურ Medicare პროგრამასთან და არ ვმოქმედებთ მათი მხარდაჭერით. გეგმების ხელმისაწვდომობა, დაფარვა და დამატებითი სარგებელი, პრემიები, თანაგადახდები, ექიმებისა და სამედიცინო დაწესებულებების ქსელები, წამლების ჩამონათვალი და გეგმის მიღების პირობები შეიძლება განსხვავდებოდეს გეგმის, მომსახურების ზონისა და წლის მიხედვით.